班级（所在部门）

联系电话

身份证号

现住址

粤康码情况

□绿码      □黄码      □红码

暑假期间

有无离惠外出

□无外出

最近一次何时返回惠州

□有外出①    月    日至          

②    月    日至             

外出及返惠时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途经路线）

目前，本人身体健康状况？

□健康，无症状

□发热（37.3度以上） □干咳  □气促  □乏力

□其他症状           

本人近期有无开展过新冠肺炎核酸检测？

检测结果如何？(如有多次检测均可列出)

□有    □无

□阴性  □阳性 检测日期                          

近7天内，本人及家庭同住人员是否有高中低风险区旅居史？

□有

□没有

近10天内，本人及家庭同住人员是否有境外旅居史？

□有

□没有

近7天内，本人及家庭同住人员是否接触过高中低风险区（或境外）来人？

□有

□没有

近7天内，本人及家庭同住人员是否接触过新冠肺炎确诊病例（含无症状感染者）？

□有

□没有

    本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。

承诺人（家长、监护人）签名：

备注：

1.此表于开学时提交给学校。“近7天”是指开学返校的前一天起，往前计算7天。

2.如出现发热、咳嗽等情况，需身体康复后携医院康复证明方可申请返校，不可带病上课（岗）。

3.如从高中低风险区或境外返惠，需及时向社区（村）报告，并按要求落实健康管理措施，期满后且身体健康方可申请返校。健康管理措施：对近7天有高风险区旅居史来（返）惠人员，采取7天集中隔离医学观察。对近7天有中风险区旅居史来（返）惠人员，采取7天居家隔离医学观察。对近7天有低风险区旅居史来（返）惠人员，3天内应完成两次核酸检测，并做好健康监测。入境人员，7天集中隔离医学观察+3天居家健康监测。具体健康管理措施按属地防控政策动态调整。

4.如暑假期间有跨市、跨省外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。